Hollanda'da hastaneler tıbbi hataları araştırmada yetersiz bulundu

Hollanda'da hastanelerde yaşanan tıbbi hataların araştırılmasında önemli eksiklikler bulunuyor. Hollanda Sağlık ve Gençlik Denetleme Kurumu (IGJ), Nieuwsuur'a yaptığı açıklamada, hastanelerin bu tür olayları incelerken genellikle hatayı yapan bireysel sağlık çalışanlarına odaklandığını, hataya yol açan koşulların ise yeterince dikkate alınmadığını belirtti. Bu durum, hata riskinin yıllardır azalmamasına neden oluyor.

Yılda 750 ciddi tıbbi hata

Hollanda'daki hastanelerde her yıl yaklaşık 750 kez ciddi bir tıbbi hata meydana geliyor. Bu hatalar, hastaların ağır yaralanmasına hatta ölümüne yol açabiliyor. Ülkede yıllık olarak bildirilen yaklaşık 11.000 tıbbi hatanın 1.800 kadarı ciddi sonuçlar doğuruyor; örneğin yanlış bacağın ampütasyonu veya hastanın ölümü gibi. Bu ciddi vakaların 750'den fazlası hastanelerde yaşanıyor.

Denetleme kurumu, hastane yöneticilerinin bu tür olayların nasıl ele alınması gerektiği konusunda genellikle yeterli bilgiye sahip olmadığını vurguluyor. UMCG'de travma cerrahı ve tıbbi hatalar üzerine araştırmalar yapan Jurjen Oosterhuis de bu görüşü destekliyor. Oosterhuis, "Araştırmalar, protokol değişikliği veya daha iyi eğitimin ne yazık ki daha az olaya yol açmadığını gösteriyor" diyor.

Bireysel suçlamak yerine sistemik yaklaşım

Oosterhuis, hataları önlemede bireysel çalışanlara odaklanmaktan ziyade kurumsal düzeyde önlemler almanın daha etkili olduğunu belirtiyor: "Sağlık çalışanına 'şunu şöyle yapmalısın' demek yerine, daha geniş ve kurumun üst kademelerine bakmalıyız. Sağlık çalışanının daha iyi çalışabilmesi için neye ihtiyacı var?" derken, hastanelerin bu konuda daha fazla çaba sarf ettiğini ancak denetleme kurumuna göre hala geliştirilecek çok yer olduğunu söylüyor. "Sağlık hizmetlerinde yaşanan olaylardan ders çıkarmak için çok çaba harcanıyor, ancak bunun etkisi çok az" diyor.

Oosterhuis, diğer sektörlerin bu tür güvenlik sorunlarıyla daha iyi başa çıktığını belirterek havacılık sektörünü örnek gösteriyor: Bir pilot olay bildirdiğinde, olaydaki rolü araştırılıyorsa otomatik olarak belirli bir koruma alıyor. "Hastane dünyasında ise durum tersine algılanıyor. Bir şey bildirdiğinizde, bilinçli olarak sizin neyi yanlış yaptığınıza odaklanılıyor."

Hataların kişisel sonuçları

Hemşire Hettie van Ravenswaaij ve cerrah Liesbeth Jansen, tıbbi bir hatanın ardından disiplin soruşturmasına maruz kalan sağlık çalışanlarına örnek olarak gösteriliyor. Mahkeme, yaptıkları tıbbi hatanın kınanacak bir davranış olmadığına karar verdi. Tıbbi hata mağdurları, disiplin kuruluna şikayette bulunabiliyor. Son yıllarda disiplin davalarının sayısı arttı: 2022'de 979 iken geçen yıl 1262'ye yükseldi.

Oosterhuis, bir tıbbi hatada başrol oynayan doktor ve hemşirelerin bu durumdan olumsuz etkilendiğini ifade ediyor: "Bunu eve götürüyorlar. Hastanın başına gelenler nedeniyle kendini suçlu hisseden ve hatta travma sonrası stres bozukluğu geliştiren sağlık çalışanları var. Sağlık hizmetlerinde hatalar hakkında konuşmanın hala tabu olduğu bir ortam söz konusu."

Hastaneler, büyük sonuçları olan hataların ardından çalışanlarına destek verdiklerini söylüyor. Ancak Oosterhuis, sağlık personelinin olası bir soruşturmanın baskısı nedeniyle tıbbi olayları daha az bildirdiğini gözlemliyor. Daha fazla şeffaflık çağrısında bulunan Oosterhuis, "Olaylar hakkında daha açık olursak, ramak kala olayları da bildirebiliriz. Çünkü sadece yanlış giden şeylerden değil, iyi giden şeylerden de ders almalıyız" diyor. "Araştırmalar, sağlık hizmetleri gibi karmaşık ortamlarda, çok sayıda farklı sağlık çalışanı ve karmaşık hastaların olduğu durumlarda hataların kaçınılmaz olduğunu gösteriyor. Her zaman beklenmedik şeyler olacaktır."

Hollanda Hastaneler Birliği (NVZ) ise yaptığı açıklamada, tıbbi hata araştırmalarının "süreçlerin ve koşulların iyileştirilmesine" odaklandığını ve "bireylere suç atfetmeye" yönelik olmadığını belirtti. NVZ, araştırmaların sadece "kim, ne ve nasıl" sorularını değil, aynı zamanda "neden" sorusunu da yanıtlamayı hedeflediğini ve amacın öğrenmek ve iyileştirmek olduğunu vurguladı. Ayrıca, IGJ'nin hastanelerle bu konuda görüşmesi gerektiğini, kendilerine ise böyle bir şikayetin iletilmediğini ifade etti.